وبلاگ

استاد مشاور اول: دکتر حسین زارع
استاد مشاور دوم: دکتر جهانگیر کرمی
برای رعایت حریم خصوصی نام نگارنده پایان نامه درج نمی شود

(در فایل دانلودی نام نویسنده موجود است)

تکه هایی از متن پایان نامه به عنوان نمونه :

(ممکن است هنگام انتقال از فایل اصلی به داخل سایت بعضی متون به هم بریزد یا بعضی نمادها و اشکال درج نشود ولی در فایل دانلودی همه چیز مرتب و کامل است)

چکیده:

هدف: این پژوهش با هدف مقایسه اثربخشی و تداوم تأثیر طرح واره درمانی و درمان فراشناختی به شیوه گروهی بر کاهش علائم، سلامت اجتماعی و کیفیت زندگی دانشجویان مبتلا به اختلال اضطراب اجتماعی انجام شد.

روش: پژوهش حاضر  شبه تجربی بود که در آن از طرح پیش آزمون ـ پس آزمون و پی­گیری با گروه کنترل استفاده شد. 60 نفر از دانشجویان مبتلا به اختلال اضطراب اجتماعی مراجعه کننده به مراکز مشاوره دانشگاه­های شهر کرمانشاه و اسلام آباد غرب با تشخیص روان­شناس و روان­پزشک به روش نمونه­گیری هدفمند انتخاب شدند و به صورت تصادفی در سه گروه (دو گروه آزمایشی و یک گروه کنترل) قرار گرفتند. شرکت کنندگان به مدت 10 جلسه تحت درمان گروهی با مدل طرح­واره درمانی یانگ و 10 جلسه درمان فراشناختی ولز قرار گرفتند و مرحله پی­گیری نیز سه ماه پس از پایان درمان دنبال شد. به منظور گردآوری داده­ها از پرسشنامه بالینی چند محوری میلون (MCMI)، مصاحبه بالینی ساختار یافته برای اختلال­های محور یک درIV DSM- (SCID)، پرسشنامه هراس اجتماعی (SPI)، مقیاس سلامت اجتماعی، پرسشنامه کیفیت زندگی، پرسشنامه فرم بلند طرحواره یانگ (YSQ-L 2) و پرسشنامه فراشناخت (MCQ-30) استفاده شد.

یافته­ها: نتایج نشان داد که طرح­واره درمانی و درمان فراشناختی بر متغیرهای اضطراب اجتماعی و کیفیت زندگی تأثیر متفاوت داشتند به طوری که تغییرات علائم اضطراب اجتماعی و کیفیت زندگی در اثر درمان فراشناختی افزایش بیشتری نسبت به گروه طرح­واره درمانی یافته است (p<0/05)، ولی دو روش درمانی از نظر میزان تأثیر بر سلامت اجتماعی بیماران تفاوت معناداری نداشتند (p>0/05). تداوم تأثیر درمان فراشناختی بر کاهش اضطراب اجتماعی و افزایش کیفیت زندگی به صورت معناداری از درمان طرح­واره محور بیشتر بود (p<0/05). اما تداوم اثربخشی دو نوع درمان بر سلامت اجتماعی شرکت کنندگان تفاوت معناداری نداشت (p>0/05).

نتیجه گیری: نتایج فوق حمایت مقدماتی از این برداشت کلی را ارائه کردند که باورهای فراشناختی بر روی اضطراب اجتماعی و مکانیسم­های شناختی مقصر در حفظ این اختلال تأثیر بیشتری دارند. درمان فراشناختی هم  پس از پایان دوره درمان و هم در دوره سه ماهه­ی پیگیری کارایی و اثر­بخشی بیشتری نسبت به طرح­واره درمانی در کاهش علائم اختلال اضطراب اجتماعی و افزایش کیفیت زندگی بیماران داشت.

بحث: با توجه به نتایج این پژوهش و مطالعات پیشین به نظر می­رسد رویکرد فراشناختی می­تواند نقص­ها و کاستی­های نظریه­های شناختی را جبران کند و تا حد زیادی مانع عود این بیماری پس از درمان گردد. همچنین نقش بسزایی در تمهیدات پشگیرانه داشته باشد. به نظر می­رسد رویکرد فراشناختی به لحاظ بالینی می­تواند چشم انداز نوید بخشی را در اختیار متخصصین قرار دهد.

فصل اول: کلیات تحقیق

1-1- مقدمه

تقریباً 50000 سال پیش احتمالاً در جایی از آفریقا انسان جدید متولد شد. جهش­های ژنوم انسان منجر به تغییراتی در مغز او شد که قابلیت­های سطح بالایی را برای توسعه زبان و فرهنگ و ادراک خویشتن در این گونه جدید فراهم می آورد. این تغییرات همچنین، منجر به رشد و توسعه ی سیستم های پیچیده اجتماعی گردید که باعث استقلال گسترده این گونه از شرایط محیطی شد. برای نگهداری سیستم­های اجتماعی، انسان ها سطوح بالای انگیزش را جهت رقابت برای کسب تأیید و حمایت دیگران به کار بستند (گیلبرت[1]، 2001). روابط اجتماعی یک عنصر حیاتی در زندگی انسان هاست. کمیت و کیفیت روابط اجتماعی ارتباط نزدیکی با مرگ و میر دارد و افزایش آن به عنوان یک مؤلفه­ی کلیدی مرتبط با سلامتی می­باشد ( تئو، لریگو و راجرز[2]، 2013). گونه ما نیاز دارد تا دوست داشته شود، ارزشمند باشد، مورد تأیید والدین باشد، با همسالانش روابط حمایتی برقرار کند، زوج مطلوب را به خود جذب کند و در انواع روابط اجتماعی به طور موفقیت آمیزی حضور یابد. نتیجه این که انسان ها به طور طبیعی از ارزشیابی منفی همنوعان خود می هراسند. حالت غیر انطباقی این ترس و نگرانی تکاملی و انطباقی اختلال اضطراب اجتماعی[3] (SAD) است. از یک دیدگاه تکاملی

 

اضطراب اجتماعی نقش مهمی را در بازداری فرد از عمل کردن به طریقی که او را در معرض خطر طرد شدن از جامعه ی اجتماعی قرار دهد ایفا می کند، و لذا آن را ترس از طرد شدن توصیف کرده اند (هدمن، استروم، استونکل و مورتبرگ[4]، 2013).

اختلال اضطراب اجتماعی مشکلات عدیده ای را در مراحل مختلف زندگی فرد پدید       می آورد و بر کارکرد جسمی، تحصیلی، شغلی و اجتماعی وی تأثیر می گذارد (دمیر، کاراستین، ارالپ دمیر و اویسال[5]، 2013، ونگ، سارور و بیدل[6]، 2012). برخلاف سایر اختلالات اضطرابی که در آنها فرد قادر به اجتناب ورزیدن از موقعیت های اضطراب آور است، افراد دچار اضطراب اجتماعی به اجبار با موقعیت­هایی اجتماعی مواجه می­شوند که واکنش اضطرابی آنها را به طور روزمره تحریک می­کنند و کیفیت زندگی­شان را تحلیل می­برند (کالوت، اوروئه، کامارا و هانکین[7]، 2013؛  کالوت، اوروئه و هانکین، 2013 ؛ روم، ملی، ثورسن،آندریسن و روزبرگ [8]، 2012؛ سونگ[9] و همکاران، 2012). مهمترین مسأله­ای که از مطالعات اضطراب اجتماعی برداشت می شود اهمیت قابل توجه تشخیص و درمان زودهنگام است. در دو دهه­ی اخیر حجم زیاد تحقیقات به عمل آمده منجر به ابداع راهبردهای درمانی مؤثری برای درمان این اختلال تضعیف کننده شده است. بنابراین در حال حاضر مقایسه کارایی و تداوم تأثیر درمان­ها از اهمیت بسزایی برخوردار می­باشد.

2-1- بیان مسئله

اختلال اضطراب اجتماعی (SAD) که از طریق مشخصه­ی ترس از مشاهده و ارزیابی توسط دیگران شناخته می­شود به عنوان یک اختلال از طبقه اختلال­های اضطرابی، یکی از رایج­ترین و مزمن ترین اختلالات روانی با شروع زودرس و دوره­ای مداوم (کائوت و گویر[1]، 2014؛ رپی، مکلئود، کارپنتر، گاستون، فری و پیترز[2]، 2013؛ هدمن، استروم، استونکل و مورتبرگ، 2013؛ سونگ و همکاران، 2012؛ چارترند، کاکس، ال گابالاوی و کلارا[3]، 2011؛ لمپ[4]، 2009؛ ولز و کارتر[5]، 2006)، شایعترین نوع اختلال اضطرابی و سومین اختلال روانی از نظر شیوع در بین جمعیت عمومی است (سونگ و همکاران، 2012؛ فهم، بیسدو، جاکوبی و فیدلر[6]، 2008). شیوع کلی این اختلال تقریباً 13 درصد است و در جایگاه سوم اختلال­های روانپزشکی پس از اختلال افسردگی اساسی و وابستگی به الکل قرار دارد (نیکلسون[7]، 2008) و اگر درمان نشود با دوره­ای مزمن و پنهان مزمن همراه می­گردد (کاستا کابرال مولولو، بزرا دی منزس، ویگن و فونتنلله[8] ، 2012؛ لمپ، 2009) و اختلال اساسی در کار و حوزه­های اجتماعی، عملکردهای علمی، خانوادگی و شخصی (کوکرتز، گیلدبرانت، کارلستروم، واپلینگ و بودلاند[9]، 2014؛ دمیر، کاراستین، ارالپ دمیر و اویسال[10]، 2013؛ ونگ، سارور و بیدل، 2012؛ چارترند، کاکس، ال گابالاوی و کلارا[11]، 2011) ایجاد می­کند و سبب کاهش کیفیت زندگی فرد (رپی و همکاران، 2013؛ سونگ و همکاران، 2012؛ کاستا کابرال مولولو، بزرا دی منزس، ویگن و فونتنلله ، 2012؛ ویدمن، فرناندز، لوینسون، آگوستین، لارسن و رودباق[12]، 2012؛ روم، ملی، ثورسن، آندریسن و روزبرگ، 2012؛ ونگ، سارور و بیدل؛ 2012) سلامت روانی و اجتماعی ضعیف، حمایت اجتماعی پایین، اختلالات مصرف مواد و سایر اختلالات روانی همراه، مانند اختلال خلق و اختلالات اضطرابی (چارترند، کاکس، ال-گابالاوی و کلارا، 2011؛ ونگ سارور و بیدل؛ 2012)     می­شود.                                                

        شروع اختلال معمولاً در دوره نوجوانی است، اگرچه برخی مطالعات نشان داده­اند که اختلال می­تواند در سن هشت سالگی نیز تشخیص داده شود (کالوت، اوروئه و هانکین، 2013). کائوت و گویر (2014) بیان می­کنند که شروع SAD به طور معمول در سن 10 سالگی و حداکثر اوایل دهه­ی بیست می باشد. در حدود 50 درصد موارد SAD در سن 13 سالگی و 90 درصد زمان شروع تا رسیدن به سن 23 سالگی می­باشد. این اختلال همچنین یکی از سخت­ترین اختلالات اضطرابی نسبت به درمان می­باشد و کمترین اثر درمانی را نسبت به سایر اختلالات اضطرابی هم در بزرگسالان و هم در کودکان نشان داده است (رپی و همکاران، 2013؛ هادسون، رپی، لینهام، ووثریچ و اشنایرینگ[13]، 2010). به این دلایل بهبود و روش­های جدید برای درمان اختلال اضطراب اجتماعی بسیار ضروری می­باشد.

ظهور نظریه­های شناختی در آسیب شناسی روانی به افزایش علاقه به ویژگی­های شناخت و تنظیم آن منجر گردیده است. نوعی از عوامل شناختی که در تداوم اختلال اضطراب اجتماعی نقش دارند، طرح واره­ها هستند (کالوت، اوروئه، کامارا و هانکین، 2013). طرح واره­ها، الگوها یا درون مایه­های عمیق و فراگیری هستند که از خاطره­ها، هیجان و شناخت واره­ها و احساس­های بدنی تشکیل شده اند، در دوران کودکی و نوجوانی شکل گرفته اند، در مسیر زندگی تداوم دارند و به شدت ناکارآمد هستند. آنها ممکن است هسته اصلی اختلالات شخصیت، مشکلات منش شناختی خفیف­تر و بسیاری از اختلال های مزمن محور یک قرار بگیرند (یانگ، کلوسکو و ویشار[14]، 2003). طرح­واره درمانی برای درمان بیماران مبتلا به مشکلات منش شناختی مزمنی که به قدر کافی از رفتاردرمانی شناختی کلاسیک کمکی دریافت نمی­کردند تدوین گردید. طرح­واره درمانی بر پایه رفتاردرمانی شناختی کلاسیک بنا شده و بر ریشه­های تحولی مشکلات روان­شناختی در دوران کودکی و نوجوانی، استفاده از تکنیک­های برانگیزاننده[15] و ارائه مفهوم سبک­های مقابله­ای ناسازگار تأکید دارد. بسیاری از مطالعات پژوهشی نشان داده­اند که رفتاردرمانی شناختی برای بسیاری از اختلال­های روان شناختی از کارایی و اثربخشی لازم برخوردار است، اما در مطالعات پیگیری تنها 50 درصد از بیماران به بهبودی معنادار بالینی دست می یابند (ماسکویچ[16]، 2008). رفتاردرمانی شناختی در سطح شناخت واره، رویکرد بالا به پایین را اتخاذ می­کند. به عنوان مثال در اختلال­های اضطرابی از سطح نگرانی شروع می کند، سپس به مفروضه­های زیربنایی و در نهایت به طرح واره­ها می­پردازد (داگاس و رابی چاود[17]، 2007)، اما در طرح­واره درمانی این روند برعکس دنبال می­شود. در فرایند طرح­واره درمانی، مستقیماً به سراغ عمیق­ترین سطح شناخت­واره می­روند. به عبارتی در طرح­واره درمانی، روش پایین به بالا در پیش گرفته می­شود (یانگ، کلوسکو و ویشار، 2003).

بررسی­ها نشان داده اند که افراد مبتلا به SAD طرح واره­هایی دارند که این طرح واره­ها آماج مناسبی برای رویکرد طرح­واره درمانی تلقی می­شوند (کالوت، اوروئه و هانکین، 2013؛ ونگ و مولدز[18]، 2011، هیمبرگ، بورزوویچ[19] و رپی، 2010، ویلسون و رپی، 2006؛ پینتو- گاویا، کاستیلهو، گالهاردو و کنها[20]، 2006).

 از طرفی، در حوزه درمان­های جدیدتر روان­شناختی، نخستین بار ولز و متیوس[21](1994) با ترکیب رویکرد طرح واره و پردازش اطلاعات، الگوی فراشناختی[22] را برمبنای مدل عملکرد اجرایی خودتنظیمی[23](S-REF) جهت تبیین و درمان اختلالات هیجانی معرفی کردند. اصطلاح فراشناخت عبارتست از هر نوع دانش یا فرایند شناختی که در آن ارزیابی یا کنترل شناختی وجود داشته باشد (موس و برد[24]، 2002). درمان فراشناختی نیز به ویژه به منظور رفع نواقص درمان شناختی ـ رفتاری ظهور پیدا کرد. به عقیده ولز شناخت درمانی با توجه به این نظر که افکار منفی در اختلال­های هیجانی از فعالیت باورهای ناکارآمد منتج می­شوند، بیشتر روی منشأ محتوای افکار تأکید دارد، ولی در مورد این که چگونه این افکار شکل می­گیرد و یا چه ساز و کاری این تفکرات ناکارآمد را برجسته می­سازد تلاشی صورت نگرفته است (ولز و متیوس، 1994؛ ولز، 2000). لذا برای فهم فرایندهای تفکر لازم است که بر باورهای فرد درباره تفکر، راهبردهای فردی در مورد کنترل توجه و همچنین نوع باورهای فراشناختی[25] او تأکید نماییم. آنچه در درمان فراشناختی مورد تأکید قرار می­گیرد عواملی است که تفکر را کنترل می­کند و وضعیت ذهن را تغییر می­دهد، نه چالش با افکار و خطاهای شناختی یا مواجهه طولانی مدت و مکرر با باورها در مورد تروما یا نشانه­های بدنی (ولز،2001 ،2009).

 دیدگاه نظری و درمانی فراشناخت بر باورها و تفكرات منفی به عنوان نتیجه كنترل فراشناختی شناخت تأكید می‌‌‌‌‌‌كند و بیان می­كند كه چگونه فراشناخت در تداوم و تغییر شناخت مؤثر است. درمان فراشناختی سطوحی از مداخله را عرضه می­كند كه بر چالش با محتوای تفكر و باورهای منفی كه در درمان­های سنتی شناختی بر آن تمركز دارد؛ تأكید نمی‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌ورزد (ولز، 2009) و سعی می­كند فراشناخت­هایی را كه به شیوه ناسازگارانه تفكرات منفی تكرار شونده را زیاد می­كنند و یا باعث افزایش باورهای منفی عمومی می­شوند، تغییر دهد (ولز، 2000).

تحقیقات مختلف به صورت توصیفی و یا تجربی نشان داده­اند که برای اختلال اضطراب اجتماعی هر دو رویکرد درمان فراشناختی (کوکرتز و همکاران، 2014؛ هاپیت و همکاران، 2014؛ رپی و همکاران،2013؛ کلی، توسچن ـ کافیر و هنریچز[26]، 2012؛ کارلبرینگ و همکاران، 2012؛ برد، سایر و هافمن، 2012؛ هالیون و روسیو، 2011؛ هاکاماتا و همکاران، 2010؛ کاشدان، ویکز و ساوستیانووا[27]، 2011؛ امیر و همکاران، 2009؛ اشمیت و همکاران، 2009؛ مک اووی و پرینی، 2008؛ ولز، 2000، 2007، 2009؛ داناهی و استوپا،  2007؛ مک اووی، ماهونی، پرینی و کینگسپ، 2009؛ ولز و پاپاجورجیو، 2001، 1998) و طرح واره درمانی (خورشید زاده، برجعلی، سهرابی و دلاور،1390؛ کالوت، اوروئه، کامارا و هانکین، 2013) مؤثر می­باشند ولی هنوز مطالعه مقایسه­ای انجام نشده است تا مشخص شود که کدام رویکرد درمانی اثربخش تر و از تداوم تأثیر بیشتری برخوردار می­باشد.

از آنجا که‌ یافتن شیوه­های درمان کوتاه مدت کارا و مؤثر از جمله ضرورت‌های پژوهش می‌باشد و شیوه­های درمانی مبتنی بر مدل طرح واره و فراشناخت نیز جزء درمان‌های کوتاه مدت به شمار می‌آیند، انجام پژوهشی برای بررسی مقایسه اثربخشی و به ویژه ماندگاری اثر این شیوه­های درمانی دارای اهمیت است.  

بنابراین پژوهش حاضر در نظر دارد تا اثربخشی و تداوم تأثیر مدل­های درمانی جدید تحت عنوان درمان فراشناختی و طرح­واره درمانی را در کاهش علائم، کیفیت زندگی و سلامت اجتماعی دانشجویان مبتلا به اختلال اضطراب اجتماعی مقایسه كند.

این پژوهش از این نظر که کارایی و به خصوص تداوم تأثیر دو نوع درمان طرح واره محور و فراشناختی را بر کاهش علائم، کیفیت زندگی و سلامت اجتماعی دانشجویان دارای اختلال اضطراب اجتماعی مورد بررسی قرار داده است دارای نوآوری می باشد. به ویژه این که تا کنون  هیچ  پژوهشی در ارتباط با درمان اختلال اضطراب اجتماعی و تأثیر آن بر سلامت اجتماعی افراد انجام نشده است.

3-1- اهمیت و ضرورت پژوهش

از آنجا که شیوع اختلال اضطراب اجتماعی 13 درصد می­باشد و در جایگاه سومین اختلال رایج روانپزشکی پس از اختلال افسردگی اساسی و وابستگی به الکل قرار دارد، بنابراین استفاده از درمان­های گوناگون و مؤثر ضرورت می­یابد.

با توجه به این كه دریافت دارو به تنهایی، صرفاً بر مكانیسم­های نوروفیزیولوژی این افراد اثر گذاشته و بهبودی نسبی ایجاد می­كند و این بهبود نسبی صرفاً وابسته به مصرف دارو است، همچنین در بیشتر درمان­های روان شناختی صورت گرفته برای اختلال اضطراب اجتماعی مانند درمان رفتاری ـ شناختی، شناخت درمانی و رفتاردرمانی، بیشتر به محتوای فکر و رفتارهای اجتنابی توجه شده است، در حالیکه بیشتر اختلالات اضطرابی (مانند اضطراب اجتماعی) علاوه بر موارد ذکر شده در طرح واره­ها و فرایند پردازش اطلاعات مانند راهبردهای کنترل فراشناختی و باورهای مثبت و منفی فراشناختی نیز اختلال دارند، بنابراین استفاده از فنون مختلف روان­درمانی مانند طرح­واره­درمانی و درمان فراشناختی در صورت موفقیت آمیز بودن، نه تنها می تواند سبب كاهش طولانی مدت مصرف دارو در این افراد شود (جلوگیری از وابستگی دارویی در طولانی مدت)، بلكه موجب پیشگیری از بروز شدید این اختلال و جلوگیری از عود مجدد علائم روان­شناختی خواهد شد. همچنین از آنجا که یافتن شیوه­های درمان کوتاه مدت کارا و مؤثر از جمله ضرورت های پژوهش می­باشد و شیوه­های درمانی مبتنی بر مدل طرح­واره و فراشناخت نیز جزء درمان­های کوتاه مدت به شمار می­آیند، انجام پژوهشی برای بررسی مقایسه اثربخشی و به ویژه تداوم تأثیر این شیوه­های درمان دارای اهمیت است.

Caouette, J. D., & Guyer, A. E.
Rapee, R. M., MacLeod, C., Carpenter, L., Gaston, J. E., Frei, J., Peters, L.
Chartrand, H., Cox, B., EL-Gabalawy, R., & Clara, I.
Lampe, L. A.
Wells, A., & Carter, K.
Fehm, L., Beesdo, K., Jacobi, F., & Fiedler, A.
Nicholson, C.
Costa Cabral Mululo, S., Bezera de Menezes, G., Vigne, P., Fontenelle, L. F.
[9] . Kuckertz, J. M., Gildebrant, E., Liliequist, B., Karlström, P., Vappling, C., Bodlund, O.

4 . Demir, T., Karacetin, G., Eralp Demir D., & Uysal O.

[11] . Chartrand, H., Cox, B., EL-Gabalawy, R., & Clara, I.

[12] . Weidman, A. C., Fernandez, K. C., Levinson, C. A., Augustine, A. A., Larsen, R. J., & Rodebaugh, T.L.

[13] . Hudson, J.L., Rapee, R.M., lyneham, H.J., wuthrich. V., Schniering, C.A.

Young, J. E., Klosko, J. S., & Weishaar, M. E.
2. emotive
[16]. Moscovitch, D. A.

[17] . Dugas, M. J. Q., Robi chaud, M.

Wong, Q. J. J., & Moulds, M. L.
Borzowich
[20]. Pinto-Gouveia, J., Castilho, P., Gallardo, A., & Cunha, M.

Wells, A., & Matthews, G.
meta cognitive model
6.Self-Regulatory Executive Function Model

7. Moses, L. J., Baird, J. A.

[25] . Meta cognitive  beliefs